Método Kovacsik - Londrina

Ficha de Inscrição e Avaliação de Qualidade de Vida

FICHA DE INSCRIÇÃO Data de Início tratamento MK

DADOS PESSOAIS (Preenchimento pelo Assistido ou acompanhante)

Nome

Data de nascimento

Cidade

Fone Acompanhante?

Sim Não

Se sim, quem é? Nome do acompanhante Telefone do acompanhante Como soube do MK Londrina?

Redes Sociais Conhecido Indicação de profissional de saúde

Outro Tem exames?

Sim Não

Qual?

PROFISSÃO Qual? Aposentado?

Sim Não

Trabalha sentado em relação ao solo?

Sim Não

Trabalha em pé parado em relação ao solo?

Sim Não

Quanto tempo trabalha neste local? (Meses)

Quanto tempo trabalha neste local? (Anos)

RESIDÊNCIA

Quanto tempo mora nesta residência? (Meses)

Quanto tempo mora nesta residência? (Anos)

Tipo de cama que usa Tipo de colchão que usa?

Espuma Mola Outro

Se outro, qual?

Cor do tecido

Quanto tempo de uso o colchão? (Meses)

Quanto tempo de uso o colchão? (Anos) Aspecto do colchão (p.ex.: amarelado, partido etc) Aonde assiste TV?

Sala Quarto Outros

Se outros, qual? Qual tipo de cadeira que usa Refeições, em que local são feitas?

Cozinha Sala de jantar Quarto Outro

AVALIAÇÃO DA ROTINA EM AMBIENTE Quantas horas por dia passa na cama (contando para dormir, comer, ver TV, celular, tablet ou outras situações) Quantas horas por dia passa no sofá (contando para dormir, comer, ver TV, celular, tablet ou outras situações)

DOENÇAS PRÉ EXISTENTES Descreva

HISTÓRICO DA DOENÇA (CÂNCER) E TRATAMENTO

1º diagnóstico de câncer

Data do 1º diagnóstico de câncer – Ano Órgão Biópsia?

Sim Não

O que o médico disse sobre o teu caso? Qual foi o tratamento indicado? Outros

Metástase

Órgão Biópsia (data) O que o médico disse sobre o teu caso? Qual foi o tratamento indicado? Outros

FICHA AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA

Estatura (cm)

Peso Corporal (kg)

ALIMENTAÇÃO

Quantas refeições completas faz por dia?

1 2 3 4 ou mais

Sua alimentação tem sido?

Pastosa Líquida Ambas

Hidratação diária Apetite nos últimos dias:

Aumentado Normal Diminuído Sem apetite

ATIVIDADE FÍSICA

Realiza algum tipo de atividade física?

Não Sim

Se sim, qual? Cansaço durante atividades leves (andar, subir escadas, se vestir):

Nunca Às vezes Frequentemente Sempre

ESTADO DE SAÚDE GERAL

Como avalia sua saúde geral hoje? Presença de náuseas, vômitos ou diarreia nos últimos 7 dias:

Nenhum Leve Moderado Grave

Inchaço, fadiga ou tonturas frequentes?

Não Às vezes Sim

SONO

Quantas horas dorme em média por noite?

< 5h 5–7h 7–9h > 9h

Qualidade do sono: Acorda durante a noite?

Nunca Às vezes Frequentemente

Usa medicação para dormir?

Não Sim

Se sim, qual?

DOR

Está sentindo dor atualmente?

Não Sim

Se sim, classifique a intensidade (0 a 10) Local da dor

ESTADO EMOCIONAL E SOCIAL

Como tem se sentido emocionalmente na última semana?