Sistema Método Kovacsik (Online)

1

Identificação do Assistido

Dados básicos e contato

Nome completo

Data de nascimento

Idade

E-mail

Estado

Cidade

Selecione o estado primeiro.

Telefone fixo

Celular

Data do preenchimento

Endereço completo

2

Acompanhante

Se houver

Opcional

Nome do acompanhante

Nível de Vínculo

Parente Amigo Vizinho Outro

Telefone

3

Contexto do Atendimento

Origem e motivo

Como soube do Método Kovacsik?

Familiar Amigo(a) Voluntário Internet Outro

Por que procurou atendimento para a terapia MK?

Orientado a trazer cópia de exames/biópsia no(s) retorno(s)

Anteriores Próximos

Algum empréstimo ao assistido?

4

Profissão e Condições de Trabalho

Postura e ambiente

Profissão

Quanto tempo trabalha neste local?

Trabalha sentado em relação ao solo?

Sim Não

Trabalha em pé parado em relação ao solo?

Sim Não

5

Residência e Rotinas

Quanto tempo mora nesta residência?

Tipo de cama que usa

Trocou a cama após iniciar o MK?

Sim Não

Para qual tipo?

Data

Tipo de colchão (espuma, mola, etc.)

Cor do tecido

Quanto tempo de uso?

Aspecto do colchão (ex.: amarelado, partido etc.)

Trocou o colchão após iniciar o MK?

Sim Não

Para qual tipo?

Data

Assiste TV em:

Sala Quarto Outros

Qual tipo de cadeira que usa (TV)?

Refeições (café, almoço, lanche, jantar) — local

Cozinha Sala de jantar Quarto Outro

Qual tipo de cadeira que usa (Refeições)?

6

Outras Rotinas e Lazer

Eletrônicos

Celular Computador Tablet

Leitura

Revistas Jornais Livros Palavras Cruzadas

Qual tipo de cadeira que usa (Lazer)?

Locais onde senta

Varanda Quintal Calçada

Qual tipo de cadeira que usa (Varanda/Quintal/Calçada)?

Faz uso de rede?

Sim Não

Fica muito tempo em pé na cozinha?

Sim Não

Quanto tempo / Por quê?

7

Sanitário

Hábitos

Seu intestino é:

Normal Preso Solto

No sanitário você faz uso de:

8

Isolante

Orientação e entrega

Quem recebeu a explicação do uso do isolante?

Assistido Acompanhante

Quem deu a explicação do uso do isolante? (Terapeuta)

O assistido levou isolantes para uso?

Cama Cadeiras Trabalho

9

Doenças Pré-existentes

Informe medicação ao lado

Diabetes

Hipertensão

Cardíaca

Artrose

Colesterol

Insônia

Outros

10

Histórico da Doença e Tratamento

Data do 1º diagnóstico de câncer

Órgão

Biópsia (data)

O que o médico disse sobre o caso?

Tratamentos indicados/realizados

Abaixo, detalhe por modalidade.

Cirurgia

Início (ano)

Término (ano)

Quimioterapia sistêmica

Início (ano)

Término (ano)

Quimioterapia oral

Início (ano)

Término (ano)

Radioterapia

Início (ano)

Término (ano)

Imunoterapia/Vacina

Início (ano)

Término (ano)

Zometa

Início (ano)

Término (ano)

Outro

Início (ano)

Término (ano)

Metástase (se aplicável)

Data do diagnóstico (metástase)

Órgão (metástase)

Biópsia (metástase - data)

O que o médico disse sobre o caso (metástase)?

Tratamentos indicados (metástase)

11

Terapias Complementares

Selecione todas

12

Histórico Familiar e Fato Marcante

Origem do problema e antecedentes

Casos de câncer na família?

Sim Não

Houve algum fato marcante (perda/conflito) cerca de 1 a 2 anos antes do diagnóstico?

13

Qualidade de Vida / Retornos

Dor, disposição, sono e alimentação

Dor (1 a 10)

Disposição física (1 a 5)

Sono

Acorda quantas vezes?

Demora quanto tempo p/ dormir?

Dorme quanto tempo?

Acorda descansado?

Sim Não

Alimentação

Não se alimenta Pastoso/Líquido Sólido

Quantas refeições por dia?

Quantidade

Nada 1/4 1/2 Normal Acima

Peso

Consulta médica: teve?

Próxima consulta prevista

Exames: fez algum? Qual?

Algum exame previsto?

Tratamento no momento

Quem está lavando o teu isolante? De quanto em quanto tempo?

Como você lava?

Deixa de molho?

Sim Não

Por quanto tempo?

14

Identificação do Avaliador

Preenchimento pelo voluntário responsável

Nome do Avaliador (Voluntário)

Fichas Salvas no Banco de Dados