Salvando...
Ficha de Inscrição
MÉTODO KOVACSIK LONDRINA
Data Início do Tratamento
Nome Completo
Data Nascimento
Idade
Telefone / WhatsApp
Endereço
Estado
Cidade
Selecione...
Londrina
Cambé
Ibiporã
Rolândia
Jataizinho
Arapongas
Sertanópolis
Assaí
Bela Vista do Paraíso
Uraí
Apucarana
Abatiá
Alto Paraná
Alvorada do Sul
Amaporã
Andirá
Ângulo
Arapoti
Arapuã
Araruna
Ariranha do Ivaí
Astorga
Atalaia
Bandeirantes
Barbosa Ferraz
Barra do Jacaré
Boa Esperança
Boa Ventura de São Roque
Bom Sucesso
Borrazópolis
Cafeara
Califórnia
Cambará
Cambira
Campo Mourão
Cândido de Abreu
Carlópolis
Castro
Centenário do Sul
Cianorte
Cidade Gaúcha
Colorado
Congonhinhas
Conselheiro Mairinck
Cornélio Procópio
Corumbataí do Sul
Cruzeiro do Oeste
Cruzeiro do Sul
Cruzmaltina
Curiúva
Diamante do Norte
Doutor Camargo
Engenheiro Beltrão
Farol
Faxinal
Fênix
Figueira
Floraí
Floresta
Florestópolis
Flórida
Godoy Moreira
Grandes Rios
Guairaçá
Guapirama
Guaporema
Guaraci
Ibaiti
Iguaraçu
Imbaú
Inajá
Indianópolis
Ipiranga
Iretama
Itaguajé
Itambaracá
Itambé
Itaúna do Sul
Ivaí
Ivaiporã
Ivatuba
Jaboti
Jacarezinho
Jaguapitã
Jaguariaíva
Jandaia do Sul
Janiópolis
Japira
Japurá
Jardim Alegre
Jardim Olinda
Joaquim Távora
Jundiaí do Sul
Jussara
Kaloré
Leópolis
Lidianópolis
Loanda
Lobato
Luiziana
Lunardelli
Lupionópolis
Mamborê
Mandaguaçu
Mandaguari
Manoel Ribas
Marialva
Marilândia do Sul
Marilena
Maringá
Marumbi
Mato Rico
Mauá da Serra
Mirador
Miraselva
Moreira Sales
Munhoz de Melo
Nossa Senhora das Graças
Nova Aliança do Ivaí
Nova América da Colina
Nova Cantu
Nova Esperança
Nova Fátima
Nova Londrina
Nova Olímpia
Nova Santa Bárbara
Nova Tebas
Novo Itacolomi
Ortigueira
Ourizona
Paiçandu
Palmital
Paraíso do Norte
Paranacity
Paranapoema
Paranavaí
Peabiru
Pinhalão
Piraí do Sul
Pitanga
Pitangueiras
Planaltina do Paraná
Porecatu
Prado Ferreira
Presidente Castelo Branco
Primeiro de Maio
Quatiguá
Quinta do Sol
Rancho Alegre
Reserva
Ribeirão Claro
Ribeirão do Pinhal
Rio Bom
Rio Branco do Ivaí
Roncador
Rondon
Rosário do Ivaí
Sabáudia
Salto do Itararé
Santa Amélia
Santa Cecília do Pavão
Santa Fé
Santa Inês
Santa Maria do Oeste
Santa Mariana
Santa Mônica
Santana do Itararé
Santo Antônio da Platina
Santo Antônio do Caiuá
Santo Antônio do Paraíso
Santo Inácio
São Carlos do Ivaí
São Jerônimo da Serra
São João do Caiuá
São João do Ivaí
São Jorge do Ivaí
São José da Boa Vista
São Manoel do Paraná
São Pedro do Ivaí
São Sebastião da Amoreira
São Tomé
Sapopema
Sarandi
Sengés
Sertaneja
Siqueira Campos
Tamarana
Tamboara
Tapejara
Tapira
Telêmaco Borba
Terra Boa
Terra Rica
Tibagi
Tomazina
Tuneiras do Oeste
Turvo
Uniflor
Ventania
Wenceslau Braz
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
União Estável
Profissão/Ocupação
Escolaridade
Analfabeto
Fund. Incompleto
Fund. Completo
Médio Incompleto
Médio Completo
Sup. Incompleto
Sup. Completo
Pós/Mestrado
Nome do Cuidador (se houver)
Grau de Parentesco
Telefone do Cuidador
Data do primeiro diagnóstico de Câncer
Tipo de Câncer
Selecione...
Adenocarcinoma
Angiossarcoma
Astrocitoma
Câncer anal
Câncer de adrenal
Câncer de ampola de Vater
Câncer de apêndice
Câncer de bexiga
Câncer de boca
Câncer de cabeça e pescoço
Câncer de canal biliar
Câncer de colo do útero
Câncer de cólon
Câncer de endométrio
Câncer de esôfago
Câncer de estômago
Câncer de fígado
Câncer de glândula salivar
Câncer de intestino delgado
Câncer de lábio
Câncer de laringe
Câncer de mama
Câncer de nasofaringe
Câncer de orofaringe
Câncer de ovário
Câncer de pâncreas
Câncer de paratireoide
Câncer de pele
Câncer de pênis
Câncer de peritônio
Câncer de próstata
Câncer de pulmão
Câncer de reto
Câncer de rim
Câncer de seio paranasal
Câncer de testículo
Câncer de timo
Câncer de tireoide
Câncer de ureter
Câncer de uretra
Câncer de vagina
Câncer de vesícula biliar
Câncer de vulva
Carcinoma basocelular
Carcinoma de células de Merkel
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células renais
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma ductal invasivo
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma lobular in situ
Carcinoma lobular invasivo
Carcinoma medular da tireoide
Carcinoma nasofaríngeo
Carcinoma papilífero da tireoide
Carcinoma urotelial
Condrossarcoma
Cordoma
Craniofaringioma maligno
Ependimoma
Feocromocitoma maligno
Fibrossarcoma
Glioblastoma
Glioma
Hemangiossarcoma
Hepatoblastoma
Leiomiossarcoma
Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia linfocítica crônica
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide crônica
Leucemia promielocítica aguda
Linfoma de Burkitt
Linfoma de células do manto
Linfoma de Hodgkin
Linfoma difuso de grandes células B
Linfoma folicular
Linfoma não Hodgkin
Lipossarcoma
Meduloblastoma
Melanoma
Mesotelioma
Mieloma múltiplo
Neuroblastoma
Oligodendroglioma
Osteossarcoma
Rabdomiossarcoma
Retinoblastoma
Sarcoma de Ewing
Sarcoma de Kaposi
Sarcoma de partes moles
Seminoma
Teratoma maligno
Timoma maligno
Tumor carcinoide
Tumor de células germinativas
Tumor de Wilms
Tumor estromal gastrointestinal
Tumor maligno da bainha do nervo periférico
Tumor neuroendócrino
Outro
Possui metástase?
Sim
Não
Local da Metástase
Histórico de Tratamento
Nível de Dor
1. Em uma escala de 0 a 10, qual é o seu nível de dor médio na última semana?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. A dor tem interferido nas suas rotinas e atividades diárias?
Nenhuma interferência
Interfere um pouco
Interfere muito
3. Você nota algum padrão na dor (ex: piora em algum horário ou após medicamentos)?
4. Localização da dor
Saúde Mental
1. Como você descreve seu estado emocional geral nas últimas semanas?
2. Você tem recebido ou sente necessidade de suporte psicológico?
Já faço
Sinto necessidade
Não sinto necessidade
3. O diagnóstico ou tratamento têm causado alterações frequentes de humor ou estresse?
Nível de Energia Física
1. Como você avalia sua disposição ou fadiga no dia a dia?
Energia normal
Fadiga leve
Fadiga moderada/intensa
2. O cansaço tem impedido você de realizar tarefas básicas diárias (tomar banho, vestir-se, etc.)?
Não impede
Impede parcialmente
Impede totalmente
3. Sua energia costuma cair significativamente após os ciclos de tratamento (ex: quimioterapia/radioterapia)?
Qualidade do Sono
1. Quantas horas, em média, você tem conseguido dormir por noite de forma contínua?
2. Você possui dificuldade para adormecer ou desperta muitas vezes de madrugada?
Durmo bem
Demoro adormecer
Acordo várias vezes
Insônia severa
3. Você percebe se dores, calores ou ansiedade têm sido os responsáveis por prejudicar seu sono?
Alimentação
1. Você notou alteração no paladar, apetite ou perda/ganho de peso recente?
2. Você tem sentido náuseas, enjoos ou dificuldade para engolir alimentos e líquidos?
Sem dificuldade
Leves enjoos
Dificuldade severa
3. Atualmente, você faz acompanhamento nutricional para auxiliar no tratamento oncológico?
Sim
Não, mas me cuido
Não, tenho dificuldade
4. Atualmente qual a consistência dos alimentos que voce consegue comer?
Sólido
Sólido e Pastoso
Somente pastoso
Apenas líquido
Peso (kg)
Estatura (m)
IMC
Outras Doenças
Observação geral do terapeuta
Outros Dados
Como soube do Método Kovacsik?
Rede Social
Amigo/Parente
Profissional de Saúde
Outro Assistido
Local de Atendimento
Igreja Santa Luzia
Seame
Nome do Terapeuta
Assinatura
Enviar Cadastro
Salvar Ficha em PDF